El uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) es muy común, en particular en ancianos. En muchos casos la medicación es autoadministrada, y con frecuencia ignorada o no jerarquizada por los médicos tratantes. Los efectos adversos gastrointestinales y la inducción de retención hidrosalina y aumento de la presión arterial de los AINEs tradicionales (ibuprofeno, naproxeno, diclofenac, indometacina) son clásicos y reconocidos. El surgimiento de los inhibidores de la COX2 (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, eterocoxib, lumiracoxib) como alternativas menos toxicas en el aspecto gastrointestinal hizo suponer por lo menos en el prejuicio que sus efectos cardiovasculares serian menores al de los AINEs clásicos.
En septiembre de 2004, el laboratorio Merck Sharp& Dohme retiro del mercado mundial el rofecoxib, por efectos cardiovasculares en el estudio APPROVe. Esto llevo a una reevaluación del resto de los inhibidores COX2 y luego de los AINEs clásicos, en el intento de riesgos/beneficios para un tipo de fármacos muy requeridos por los dolores osteoarticulares en la población general.

TOXICIDAD DE INHIBIDORES DE LE COX2
Existen evidencias de ensayos clínicos controlados del incremento de eventos cardiovasculares (infarto, ACV) CON ROFECOXIB, CELECOXIB Y VALDECOXIB. Con el LUMIRACOXIB se ha observado una tendencia similar, aunque no significativa. Este efecto se ha observado con el uso crónico pero ya a partir de los 30 días con la medicación oral, y en horas con el uso intravenoso en el postoperatorio de cirugía cardiovascular. El agregado de aspirina en varios ensayos ha neutralizado el efecto protrombotico, pero lleva a la perdida de la ventaja respecto de los AINEs tradicionales en la reducción de la hemorragia gastrointestinal.

AINEs TRADICIONALES
En los ensayos controlados contra rofecoxib y lumiracoxib, naproxeno ha mostrado una menor incidencia de complicaciones cardiovasculares, lo que no se ha observado con ibuprofeno o diclofenac. No existen evidencias de ensayos controlados de grandes dimensiones sobre el efecto protector o inductor de eventos de estos fármacos, y estudios de cohortes sugieren que se asocian a incremento de riesgo. No reemplazan la acción antiplaquetaria de la aspirina, por lo tanto la aspirina no debe suspenderse en pacientes que la requieran en prevención primaria o secundaria cuando se asocia otro AINE.

COMO USAR LOS AINTIINFLAMATORIOS EN PACIENTES CARDIACOS
Esquema operativo basado en las evidencias actuales:

1. Preferir fármacos con efectos beneficiosos comprobados (Aspirina, Naproxeno).
2. No suspender la aspirina cuando se indican AINEs tradicionales o inhibidores de la COX2.
3. Si se usan inhibidores de la COX2 no parece haber preferencia en términos de efectos protromboticos entre un agente y otro ( salvo el Lumiracoxib).
4. Cuando existe riesgo gastrointestinal y es imprescindible el uso crónico de aspirina, se deben suplementar inhibidores protónicos en preferencia al cambio a drogas de otro grupo.
5. Tanto con los inhibidores de la COX2 como con los tradicionales, es imprescindible controlar peso corporal, edemas, función renal y presión arterial.

BIBLIOGRAFIA:
-Tajer C, Doval H. La catástrofe del rofecoxib y sus consecuencias inmediatas: La elección de un antiinflamatorio en pacientes con riesgo cardiovascular. Revista Argentina de Cardiología 2004; 72:463-466.
-Topol E. Mailing the public Health – Rofecoxib Merck and the FDA. N Engl Med 2004: 351; 1707 – 1709.
-Hudson M, Pilote L, Differences in outcomes of patients with congestive heart failure prescribed celecoxib, rofecoxib, or non-steroidal anti-inflamatory drug: population based study. BMJ 2005; 330:1370.

COMITÉ DE FARMACIA- HRRG